前段时间门诊接待过一位难治性强迫症患者，综合考虑后转诊神经外科做手术治疗。这位王先生患强迫症20多年，症状表现主要为“怕脏”。

  由于担心别人的口水溅到自己的碗里，在20多年的时间里，他从来不和家人一起吃饭。担心双手碰到脏的东西，从不接触任何东西。而且他从来不锁家里的门，因为开关门需要用手触摸，那进门怎么办呢？王先生进出家门都是用脚踢门。

  更为严重的是，他每天洗澡要用六到七个小时，昂贵的煤气费让家人不得不关掉煤气，于是王先生一年四季都用冷水洗澡。

  虽然经历了各种药物治疗和心理治疗，但在20多年的时间里，王先生的所有强迫行为没有任何改善，也不能正常工作生活。强迫症已经严重干扰了王先生的工作与生活，令他痛苦不堪。在穷尽了其他所有常规治疗方法都无效以后，患者本人在充分了解和权衡了治疗的风险，并且在与神经外科慎重会诊并进行详细的术前评估后，决定为王先生做手术治疗。

  1.关于强迫症

  关于强迫症，之前的公众号文章涉及过，本篇文章继续科普关于强迫症手术治疗的相关内容。强迫症属于焦虑障碍的一种类型。强迫症又被称为“心理癌症”，与抑郁症、焦虑症和精神分裂症一起，被列入严重影响生活质量的四大精神障碍之一。

  强迫症（OCD）是一组以强迫观念、强迫冲动或强迫行为等强迫症状为主要临床表现的一种常见精神障碍。患者虽体验到这些想法或冲动是来源于自身，极力抵抗，但始终无法控制，二者强烈的冲突使其感到巨大的焦虑和痛苦，影响学习工作、人际交往甚至生活起居。

  强迫症经常被漏诊，多数情况是由于患者对强迫症缺乏认识和病耻感，因此，越发感觉科普工作任重道远，需要坚持做下去。

  2.强迫症的危害

  强迫症患者有强烈的痛苦体验，无论对身体还是心理精神上的伤害都非常大，这是别人所无法理解的。强迫症患者往往有极大精神负担：患者在精神上非常痛苦，那种强迫和反强迫的意愿同时存在，截然相反的意愿同时存在，但又无法控制，这种感觉让他们生不如死。

  强迫症对性格影响后果因性别差异也略有差异：男性强迫症患者易出现精神病态、女子气、疑病、抑郁、癔病、偏执、精神衰弱、精神分裂等部分症状。女性强迫症除了具有男性强迫患者的以上人格缺陷外，社会内向因子也高于正常人。如果强迫症患者得不到身边亲人和朋友的理解和支持，受到来自朋友和亲人排斥和伤害，那么患者大多都会感觉自己一无所有，从而产生孤独感。而越来越强烈的孤独感又会导致他们远离社会，憎恨自己，脾气暴躁等心理问题，失控的联想强迫思维和多种压力下会随着时间的流失进一步加深和复杂化，从而让病情越来越加重，产生更多附属心理疾病，例如抑郁症等。

  易形成三种不良人格：强迫型人格、偏执型人格、癔病型人格。

  3.强迫症的治疗方法

  强迫症的药物治疗和ERP（暴露疗法）心理治疗，应该说这两种方案是国内外目前使用最广泛、最可靠的治疗方式。

  心理学普遍认为，强迫是患者对某种特定情境或刺激的习惯性反应，这种情境或刺激会诱发焦虑或恐惧的情绪，患者会通过反复动作或仪式化行为缓解焦虑恐惧情绪，但这样做恰恰又导致强迫症状难以消除。

  ERP疗法就是让患者在放松的基础上，增加暴露在诱发焦虑恐惧情绪的情境或刺激中，以打破这种情景刺激与焦虑恐惧情绪的联系，然后阻断强迫症的仪式化行为，打破这种行为与焦虑恐惧情绪的联系。

  随着治疗推进，患者最终面对特定情景刺激时，不再觉得有必要做出某种仪式化行为。即使药物治疗及暴露被广泛使用，但仍有约20%-30%的患者，强迫症状严重，上述两种方法对他们都不起任何反应。

  只有这时候，患者和医生才会考虑风险度高一些的治疗方法，比如深脑刺激、放射手术治疗、电痉挛治疗、经颅磁刺激等治疗方案。

  4.在什么情况下考虑强迫症手术治疗

  强迫症做手术首先需要经过正规医院的医生确诊，确实是强迫症，且为难治性强迫症；正规长期用药治疗效果不好，才考虑手术治疗；长期心理治疗无效；患者的强迫行为或强迫观念，在生活和工作中造成了严重的困扰，出现人际关系困难、失业、滥用药物、刑事司法问题和身体伤害等，已经严重影响患者的生活质量。这种情况下我们才考虑进行手术治疗。

  什么是难治性强迫症？

  难治性强迫症的定义，目前国际上也不尽相同，根据2016年版中国强迫症防治指南，难治性强迫症是指经过至少3种足剂量、足疗程(10～l2周)的5-羟色胺再摄取抑制剂(即SRIs，包括SSRIs和氯米帕明)治疗，联合至少2种新型抗精神病药作为增效剂，并且在使用足剂量SRIs治疗的同时进行认知行为治疗（CBT）、ERP（暴露疗法）治疗3个月，以上所有治疗中均无明显效果的患者，即可称为难治性强迫症（ROCD）病例。

  手术治疗实际上是使用神经外科的手术方法，能够让患者的强迫行为得到一些控制和缓解。

  5.强迫症手术类型

  强迫症手术通常采用立体定向手术，即在大脑的某些区域进行切断术，应用较多的主要有以下三种手术类型：

  立体定向神经束切断术（stereotatic tractotomy）为在眶下作切口，在眶叶皮质后部埋入放射性钇（Yt）；

  立体定向边缘叶白质切断术（strereotat―ic limbic leucotonmy）为切断双侧额叶内1/4的白质，以阻断额叶一边缘系统通路；

  杏仁核毁损术（amygdalotomy）为破坏双侧杏仁核，用以控制攻击行为。

  这些手术主要是指以微创手术方法，把微电集插到大脑的伏隔核，也就是我们大脑边缘系统的一个部分，进行电刺激，也叫DBS治疗。

  再强调一次：对多大部分强迫症患者来说，不主张做这样的手术。对顽固性、难治性的强迫症患者，对自己的心理影响非常巨大的情况下，而且通过心理治疗，药物治疗无法缓解，就如文章开头那位王先生，强迫症已经严重影响他的工作生活，可以选择手术治疗。

  6.强迫症手术治疗效果

  查阅资料得知：美国爱荷华大学神经外科的Marshall T. Holland等开展自然追踪随访，回顾性研究9例YBOCS评分平均为34.2±2.5的严重强迫症患者，实施电极植入内囊腹侧或纹状体腹侧（ventral capsule/ventral striatum，VC/VS）的DBS治疗，总结平均随访54.8个月的疗效，结果发表在2020年2月的《Front Psychiatry》在线。

  结果显示，通过DBS多年刺激，大多数患者的强迫症和抑郁症症状明显改善。6例患者植入电极后强迫症缓解，其中4例在刺激超过12个月后出现效应。另外合并抑郁症的6例患者中，4例抑郁症状得到缓解。

  获得上述疗效所需刺激参数高于用于治疗运动障碍疾病的参数，因此采用可充电的脉冲发生器（impulse generator，IPG）可以减少更换IPG次数。4例植入可充电IPG的患者，重复的充电并未加重或引发新的强迫症状或焦虑症状。

  事实证明，采用现代精准神经外科技术的手术治疗，可能是目前对于难治性强迫症患者的最后防线。采用DBS治疗难治性强迫症具有可逆性，创伤小，并发症少的独特优势，相信在不远的将来会给更多的强迫症患者带来福音。

  需要说明的是，如果强迫症患者还有以下状况，则不适于考虑深脑刺激：囤积障碍、其他严重的精神类疾病（如人格障碍、精神病、躁郁症等）、物质滥用、孕妇、认知障碍、痴呆、自杀风险等，以及接受过其他手术刺激目标已经切除了的。

  后续：经过神经外科手术团队详细的术前评估后，王先生接受了微创神经调控手术，手术在局麻下进行，患者一直保持清醒，可以和医生对话，诉说自己在治疗中的感受，一个多小时后，手术结束，王先生直接回到了病房，手术后，第二天王先生症状明显改善。

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