胃癌是是消化道常见的恶性肿瘤之一，其治疗效果直接关系到患者的预后。随着技术经验的积累及器械的快速发展，全腹腔镜胃癌根治术已经成为治疗胃癌的手术的一种方式。以下从对全腔镜胃癌根治术的优点、技术要点、难点进行分析。
  一、优点
  1.不仅创伤小，而且可有效减少术后所带来的创伤及应激反应，提高患者生活质量。
  2.疼痛轻，有利于术后早下地活动，促进病人快速康复，缩短住院时间。
  3.腹腔镜手术充分利用体位及重力作用暴露术野，通过微创手术器械精准抓取并提拉组织，对组织刺激小，因此术后肠道功能恢复快，进食早，大大加快了患者的恢复。
  4.腹腔镜能够多角度、高亮度、高清晰度显露术野，尤其空间狭小、位置深在的操作，如游离胃底、食管下段。基于北方病人肥胖的特点，腹腔镜下局部视野放大更有利于寻找解剖间隙。
  5.腹腔镜的放大作用可精细地显示小的脉管、神经及筋膜等解剖层面结构，有利于清扫淋巴结，保护正常组织结构，因此失血量少，手术副损伤减少，并发症下降。
  6.近年众多研究表明腹腔镜技术上能达到与开腹手术一样的足够切缘和淋巴结清扫，用于治疗早期及进展期胃癌安全、有效，并达到根治效果。
  二、技术要点
  1.腹腔镜远端胃癌根治术
  (1)腹、盆腔探查和腹水细胞学检查；
  (2)悬吊肝脏，暴露视野；
  (3)胃网膜左血管区域，分离切断胃网膜左血管，清扫第4sb 组淋巴结；
  (4)横结肠系膜区域，分离横结肠系膜前叶右侧部分，必要时剥离胰腺被膜； 
  (5)胃网膜右血管区域，显露胰头、十二指肠球部，离断胃网膜右动静脉，清扫第4d、6 组淋巴结；
  (6)胰腺上缘左侧区域，分离切断胃左动静脉，清扫第7、9、11p 组淋巴结；
  (7)胰腺上缘右侧区域，分离肝总动脉表面，清扫第8a、12a 组淋巴结；
  (8)胃小弯区域，离断肝胃韧带，分离胃右动静脉并清扫肝十二指肠韧带周围的淋巴脂肪组织（第5、12a 组淋巴结），游离至食管裂孔，暴露右侧膈肌角，清扫第1、3 组淋巴结。
  2. 腹腔镜根治性全胃切除术
  （1）淋巴结清扫:充分利用胰腺的解剖，完成淋巴结清扫，裸化血管，尽量保持淋巴结包膜的完整。  
   a)由右侧入路进行横结肠系膜及胰腺被膜的分离，在胰腺下区，打开胃结肠韧带后，分离层面进入大网膜和横结肠系膜之间的融合筋膜间隙，此间隙为无血管间隙，位于中结肠静脉前，沿该血管表面向横结肠系膜根部及胰腺下缘分离过程中，肠系膜上静脉和Henle’s干得以显露，分离层面则进入胰腺(后)筋膜深面。
  b)进而完成6组淋巴结清扫及胰腺上缘肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉、胃左动静脉的裸化，以及5，7，8，9组淋巴结清扫。
  c)裸化脾动脉、脾门血管，完成11，10，4组清扫。
  d)确定胃右动脉，断十二指肠，沿肝下缘小网膜囊切除，完成12a，8a清扫，3，1，2组淋巴结清扫及食道下段游离。有时在胃下方找胃右血管不明确，可以由这一步骤去完成，不易造成血管的损伤。
  （2）裸化食管
  切断胃前后迷走神经，裸化食管至食管游离度足够吻合。当食管下段受侵时，继续向上充分游离食管至保证足够的切缘。
     （3）消化道重建（腹腔镜下食管空肠 Roux-en-Y 吻合）
  清扫完成后,以血管吊带捆扎食管。于正前方打开膈肌,于两侧切断膈肌脚,进入后纵隔,并扩大空腔以利吻合。腹腔镜下游离小肠系膜,将游离好的小肠送入扩大了的食管膈肌裂孔。食管牵向左下方,食管右侧及空肠对系膜缘分别戳孔,腹腔镜下通过“c”Trocar置入60 mm切割缝合器,其两脚分别插入食管及空肠,完成食管空肠侧侧吻合,以无损伤抓钳抓持共同开口的前后壁空肠及食管。在该钳上方,腹腔镜下通过“e”Trocar戳孔以2个45 mm切割缝合器切断食管及空肠,完成吻合。食管内注入空气检查吻合口是否存在瘘。
  三、难点
  1.腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫的难点
     （1）游离胃网膜右静脉时出血  
  多为胰十二指肠上前静脉(ASPDV) 或胰头损伤出血。在根部处理胃网膜右静脉,清扫 No. 6时易损伤 ASPDV 造成出血。ASPDV往往较细小且匍匐在胰头，损伤回缩后止血困难。如止血不当，会造成胰头损伤，甚至损伤右结肠静脉或胃肠干，导致更严重的出血。
     （2）游离胃右动脉时出血 
  多为十二指肠上动脉出血。由于腹腔镜的多视角,可自后向前,循胃十二指肠动脉和肝固有动脉寻找胃右动脉根部并清扫 No.5组淋巴结。在此过程中，可能会损伤十二指肠球部与胃右动脉之间的十二指肠上动脉，此动脉常有 2~3 支，在胃窦十二指肠向上提起时较难清晰暴露。 
     （3）脾脏损伤出血 
  多在早期开展时较易出现且较难处理。原因主要为助手牵拉大网膜不当导致脾脏包膜撕裂。在解剖学上，大网膜与脾脏中下极包膜多有膜性融合,在 No.4sb淋巴结清扫过程中,助手为显露清晰,过分牵拉大网膜,往往会造成该融合部位的张力过大而撕裂脾脏包膜。胃左静脉出血 胃左静脉存在一定变异,可经肝总动脉或脾动脉的前(后)汇入门静脉或脾静脉。在清扫胰腺上缘淋巴结时,如不注意该静脉的解剖变异会造成损伤,损伤后为双向出血,出血量较大，影响胰腺上缘淋巴结的有效清扫,并且如果该静脉损伤后断端回缩,处理困难。
     （4）脾门区域血管出血 
  全胃D2根治术时需清扫No.10淋巴结,腹腔镜下保脾的脾门淋巴结清扫从手法上类似于开腹原位脾门淋巴结清扫,腹腔镜下术野清晰且放大,加之超声刀止血效果好,手术器械深入操作的特点使得原位脾门淋巴结清扫在腹腔镜下实施成为可能,但是因脾门区域血管复杂、位置深、空间狭窄,易发生脾极、脾叶血管损伤出血。
  2.腹腔镜胃癌根治术消化道重建的难点
     （1）腹腔镜远端胃癌根治术的消化道重建。

  最常用的手术方式包括 BillrothⅠ式、BillrothⅡ式和 Roux-en-Y 式吻合。 在吻合无张力的情况下以 BillrothⅠ式重建为佳。 BillrothⅠ式吻合操作简便,最符合生理,术后反流性胃炎、倾倒综合征、营养不良、胆囊结石等远期并发症的发生率明显减少,但须特别注意保证吻合口的血供,胃短血管与胃后血管的保留与否,吻合口与胃切割线之间的距离大小,都会影响到吻合口的血供。BillrothⅠ式吻合如果是行十二指肠残端与残胃后壁吻合,必须注意吻合口与胃残端要留有 3cm 左右的间距,以避免吻合口缺血。如吻合有张力,不适合行 BillrothⅠ式时,外科医生多选择 BillrothⅡ式,其优点是吻合口无张力、操作方便、切口更小,其缺点是并发症发生率较 BillrothⅠ式高,其中输入襻梗阻、内疝所引起的十二指肠残端瘘必须再次手术方能解除,结肠后吻合或加 Braun 吻合虽能有效降低该类严重并发症的发生,但仍然无法避免碱性反流性胃炎、吻合口炎的发生。Roux-en-Y 重建吻合口无张力,可有效避免胆汁反流,残胃炎、吻合口漏、狭窄发生率低,对 2 型糖尿病亦有治疗作用。该术式的缺点在于可能出现 Roux 停滞综合征,表现为餐后腹痛,恶心呕吐,呕吐物不含胆汁,此时需留置胃管和耐心等待,均能自愈。

  （2）腹腔镜根治性全胃切除术的消化道重建

  在全胃切除术方面,腹腔镜下对于食管下段暴露更完全、视野更清晰、游离更便捷，采用完全腹腔镜下食管空肠 Roux-en-Y 吻合。