消化道异物是指消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是儿科门诊、急诊常见的意外伤害危急症之一。发生消化道异物，与儿童生性好动、好奇，对产生的后果认识不足且自我防范意识较差有关。消化道异物大多发生在5岁以下儿童，尤其是一两岁的幼儿，更容易误诊，从而延误治疗时机，导致并发症发生率以及死亡率升高。发生消化道异物者大多为健康儿童，而存在消化道畸形、吞咽功能障碍、贲门失弛缓症和食管炎等基础病的患儿，发生异物嵌顿的风险会更高。由于异物大小、种类、数量、性质、嵌顿部位及滞留时间不同，因此处理方式、转归及结局也会不同。总之，由于儿童消化道异物为突发事件，处理不及时或处理不当会产生严重后果，增加家庭及社会负担，因此，对消化道异物患儿早发现、早诊断和早治疗，尤为重要。    

  儿童消化道异物种类复杂、多样，其中以硬币类异物所占比例最高，其次为电池、各类钉子、磁铁、首饰、果壳、骨碎片，还有塑料棒、笔帽、玻璃珠、毛发等不规则物体。危害较大的三大异物分别为尖锐异物、纽扣电池、磁力珠。
     儿童消化道异物的临床表现及并发症

     儿童消化道异物大多临床症状和体征不典型。有研究总结，大约24.1%的患儿入院时没有明显的症状和体征，即使有症状，也往往是非特异性的；临床表现因年龄、异物类型、大小、滞留位置和吞入时间等方面的差异，其临床表现也有所不同。消化道异物发生嵌顿的部位以上消化道上段多见，然后为胃，这与食管存在3个生理狭窄的解剖特点有关。异物嵌顿于食管，临床症状主要为流涎、呕吐、吞咽困难、疼痛、气促、呼吸困难等；位于胃或十二指肠中的钝性异物则可引起胃肠道梗阻和损伤的表现。另外，由于食管异物常常有症状，且是急诊治疗的适应证，因此易被发现。而异物一旦进入胃内，一般临床症状会减轻甚至消失，易被忽视，这可能也是导致食管异物较胃内异物发生率高的原因。异物若未被及时处理，患儿可能病情加重，出现发热、呼吸道感染或肺部炎症等消化道外表现。

     消化道异物种类繁多、形状各异，常导致消化道黏膜糜烂、溃疡、出血、穿孔，以及消化道梗阻、食管气管瘘、食管主动脉瘘等一系列并发症；若处理不及时，很可能导致患儿死亡。异物不同，并发症发生情况与严重程度各异。食管异物所致并发症发生率较高，与滞留时间成正相关，滞留≥24小时、滞留≥72小时的并发症发生率分别上升2倍和7倍，内镜治疗成功率下降。尖锐异物比钝性异物更容易引起出血、穿孔和感染等并发症；腐蚀性异物易使食管黏膜损伤、坏死；尖锐异物穿孔发生率高达15%~35%。误吞多个磁性异物或磁性异物并发金属时，其形成的引力可能会导致肠壁坏死、穿孔、瘘管形成或腹膜炎等并发症。

     儿童消化道异物并发症的危险因素主要有年龄（＜3岁）、异物形状或长度（尖锐异物、长形异物）、异物类型及性质（磁性异物、纽扣电池、金属、塑料、腐蚀性物质）、异物数量（≥2个）、异物滞留时间（＞24小时）、异物嵌顿位置（食管）以及基础疾病（包括儿童消化道畸形、吞咽功能障碍、贲门失弛缓症和食管炎等）。

     儿童消化道异物的影像学检查

     在进行影像学检查前，接诊医生应详细了解患儿的病史，了解异物的种类、形状、误吞时间以及症状等信息。怀疑异物误吞时，尽管部分病例无临床表现，但是也建议进行影像学检查，以明确患儿的病情。

     1.X线平片  

  X线检查作为一种常见的影像学检查，可以显示硬币、纽扣电池、磁性异物等不透X线异物的位置、大小、形状和数量等，也有助于发现潜在的梗阻和穿孔等并发症。同时，由于X线检查有用时较短、操作简单、经济成本低等优点，怀疑异物误吞时，建议首先进行X线正侧位平片检查。果核、食团、塑料、玻璃制品等异物不容易显像，针、鱼刺等尖细物品有时因大小或拍摄角度也不容易清晰成像，可能会造成漏诊。因此，当明确有异物吞入病史或高度怀疑消化道异物时，需要联合其他检查协助诊断。

     2.X线钡餐造影  

  尽管对于一般情况良好的患儿，X线钡餐造影检查有助于诊断消化道异物，但是对于消化道异物敏感性较低，可因异物小、嵌顿方位以及刺入腔壁内而导致假阴性结果。另外，钡剂黏度极强，容易滞留，形成沉重粗糙的钡石，引起胃肠道痉挛和局部水肿，有加重消化道损伤和感染的风险。后期若加用CT检查，CT会将残留的钡剂误认为异物残留。更为重要的是，儿童误吞异物后发生瘘管的情况下，摄入钡剂会增加误吸的风险，并且会对随后的内镜检查造成一定干扰，因而一般不建议使用。

     3.CT检查  

  相较于X线检查，CT检查密度分辨率更高，无前后结构重叠的干扰，对异物的显示比X线检查清楚、准确，可以直接显示异物的大小、形态、部位及并发症。鉴于CT检查的价格和辐射剂量相对较高，因此推荐在X线平片检查结果为阴性后仍高度怀疑异物误吞时进行CT检查，以明确诊断，并了解异物的位置和并发症等情况。

     4.超声检查  

  超声检查无须考虑异物是否透X线，可较为准确地显示消化道异物的位置，且不存在辐射。因此，在儿童消化道异物的检查中，也可应用超声进行辅助诊断。但需要注意的是，超声检查呈现的是动态图像，不便于反复查阅，且可能会因操作者个人经验的不同，对图像结果的判断产生误差。

     儿童消化道异物的临床诊断与治疗

     儿童消化道异物发生后，临床上有3种处理方式：保守治疗、内镜处理和外科手术。一般来说，80%~90%的患儿误吞异物后可以自然排出，10%~20%的患儿需要内镜处理，只有1%左右的患儿需要外科治疗。至于采用哪种方式更合适，需要儿科医生第一时间对孩子进行病情评估，给予合适和积极的干预方式。一般要结合孩子的病史和临床表现来推断异物的大小、形状、种类以及吞食的时间。还有一部分孩子年龄偏小，不能自主表达或者准确表达当时的情形，儿科医生可以通过孩子的表情、是否拒食、流涎、吞咽困难、烦躁、哭闹等推断异物发生的可能。异物造成食管周围软组织肿胀并压迫气管者，可有咳嗽、气促等呼吸系统症状，此时仍需警惕消化道异物可能。根据患儿的病史及临床表现，可初步判断异物所在部位和患儿病情的严重程度。

     儿童消化道异物的保守治疗

     随诊观察的适应证：对误吞单一小型钝性异物（如磁性异物、小型纽扣电池和硬币）且无明显临床症状的儿童，如果异物可以在胃肠内移行，建议进行临床观察和门诊随访。

     大多数儿童误吞的异物都能自行且安全地通过胃肠道排出。在临床上，如果无内镜手术和外科手术指征，通常建议保守治疗。现有文献资料表明，对于误吞的硬币、纽扣电池和磁性异物等单一异物，患儿可以自行排出，排出时间一般为到达胃部后4天~6天，极少数异物会在4周内排出，但直径≥2.5厘米的异物无法通过幽门，长度≥6厘米的异物无法通过十二指肠，因而难以自行排出。因此，对于误吞直径＜2.5厘米、长度＜6厘米的钝性异物患儿，如果无明显临床症状，且影像学检查可观察到异物移行，推荐临床观察和门诊随访；但在这一过程中，需要密切观察患儿是否出现胃肠穿孔或梗阻的临床表现，也需要考虑异物进入阑尾腔和梅克尔憩室的可能，同时叮嘱家长持续密切观察患儿的粪便中是否有排出的异物。

     儿童消化道异物的内镜处理

     适应证：内镜手术适用于取出消化道内无法自行排出且未伴随严重并发症的异物，但需要根据异物类型、大小以及滞留位置和时间等选择最佳取出时机。

     内镜治疗分为急诊内镜手术和择期内镜手术。在进行内镜手术前，需要通过病史、临床表现、异物特点、异物位置及实验室检查等，对患儿的情况进行评估，以判断内镜操作及消化道异物并发症处理的风险。

     急诊内镜手术：原则上2小时内、最迟6小时进行内镜手术，主要针对高危异物。

     以下情况建议进行急诊内镜治疗：位于食管内的各类异物引起临床症状、伴随梗阻表现或滞留时间超过24小时；位于胃或十二指肠中的钝性异物引起胃肠道梗阻和损伤表现；位于食管、胃或十二指肠内的尖锐异物、纽扣电池及多个磁性异物或磁性异物并发金属（注：纽扣电池位于胃内且无症状时建议择期进行内镜手术）。

     择期内镜手术：对未达到急诊内镜手术指征的情况进行择期内镜治疗。原则上24小时内进行内镜手术，主要针对普通异物。

     以下情况考虑进行择期内镜手术：位于食管内异物未引起临床表现或未伴随梗阻；位于胃或十二指肠内的异物引起临床表现，但未达到急诊内镜指征；胃内直径≥2.5厘米或长度≥6.0厘米的异物、1周~2周内未排出的单枚磁性异物或其他异物。

     需要注意的是，择期内镜治疗前应进行影像学检查，以判断异物的位置，避免不必要的操作。

     儿童消化道异物的外科手术治疗

     外科手术创伤大、感染风险高，只有不到1%的儿童消化道异物需要外科手术，因此需要谨慎把握外科手术治疗适应证。

     适应证：对存在完全梗阻、严重穿孔、形成瘘管以及由此引发其他严重并发症的高危患儿，或内镜取出失败及并发症预防失败的患儿，推荐尽快进行外科手术；对于已通过十二指肠的钝性异物，若出现临床症状或在影像学上超过7天无进展，或内镜无法取出，建议进行外科手术；对于已通过十二指肠的尖锐异物，若出现临床症状或在影像学上超过3天无进展，或内镜无法取出，建议进行外科手术。

     儿童消化道异物并发症的处理

     儿童消化道异物并发黏膜渗血或出血量小时，建议使用盐酸肾上腺素、凝血酶等局部药物止血；若存在小血管破裂，则建议用金属夹夹闭，或进行皮圈套扎或高温凝固止血。消化道异物并发穿孔时，对于新鲜穿孔或小瘘口（＜2厘米）予以金属夹夹闭或联合尼龙绳套扎治疗；当穿孔及瘘口直径＞2厘米时，可以在内镜直视下植入覆膜支架或进行外科手术治疗，封闭瘘口前如有渗出或感染，则需要引流并予以抗生素治疗。若并发管腔狭窄，常在内镜下治疗，包括球囊扩张术、支架植入术、药物注射治疗等。若以上消化道异物并发症的相关治疗不理想或严重危及患儿生命时，可考虑外科手术治疗，以免延误病情。

     儿童消化道异物的预防及预后

     儿童消化道异物一般预后良好，少部分会出现并发症，但大部分并发症比较轻微，极少数出现消化道穿孔、梗阻、大出血等严重危及生命的情况。

     儿童消化道异物高发，幼儿特别是学龄前儿童多见，该年龄段的儿童生长发育快，好奇心强，多喜欢将各种物品当成玩物放入口中，但其神经系统发育不完善，缺乏足够的自我保护能力，易吞咽体积小的物品。因此，做好儿童消化道异物的早期预防和风险管理至关重要。在日常生活中，监护人或照管者（尤其是婴幼儿、精神异常以及有基础疾病儿童的监护人）需要提高家庭护理意识，避免儿童接触此类危险物品，纠正儿童随便把杂物放入口中的不良习惯，让儿童养成良好的进食习惯，从根源上杜绝消化道异物的发生。医务人员应积极开展健康宣教，提醒家长在发现或怀疑儿童误吞异物后，应及时就诊，减少因延误诊治时机带来的严重后果。

文章来源：医药卫生报（微信公众号）

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