2023年1月1日起

  我市职工医保政策进行调整

  政策问答
  一起来看看！

  NO. 1

  国家对建立健全职工

  基本医疗保险门诊共济

  保障机制有何部署要求？

  2021年4月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号，以下简称《指导意见》），国家医保局印发了《建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案（2021-2023年）》（以下简称“三年行动方案”）。主要精神是，利用3年左右的时间，通过调整统筹基金和个人账户结构，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，推动职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医药费用负担。

  NO. 2

  对门诊和住院支付限额

  做了哪些调整？

  按照国家和省待遇清单的要求，将我市门诊和住院支付限额概念的含义由“统筹基金支付限额”调整为“政策范围内医疗费用限额”。同一统筹年度内，原统筹基金最高支付限额28万元调整为政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）最高支付限额40万元。

  NO. 3

  门诊统筹待遇的提高

  体现在哪些方面？

  门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员在符合规定的定点医疗机构和A级定点零售药店发生的基本医疗保险政策范围内的门诊费用，纳入普通门诊统筹基金支付范围。门诊统筹起付标准从1500元降低为700元（退休人员减半执行），将一个统筹年度内基金支付限额1200元提高为政策范围内医疗费用7000元，并适当提高门诊统筹报销比例5-10个百分点。

  NO. 4

  门诊特殊病待遇提高

  体现在哪些方面？

  门诊特殊病（以下简称门特）覆盖范围扩展至恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）等8类20个病种。门特待遇享受扩展至A类药店购药，按照三级医疗机构住院报销比例执行。门特和住院共用年度支付40万元的限额。

  NO. 5

  用人单位和参保人的参保负担减轻

  体现在什么方面？

  职工大病保险筹资标准为每人每年140元（单位和个人分别承担70元，灵活就业和退休人员由个人缴纳），单位不再承担退休人员缴费义务。调整后，在职职工个人缴费每年减少66元，企业减少30元。

  NO. 6

  职工医保市内住院统筹基金

  支付的起付标准是多少？

  三级医疗机构1000元，二级医疗机构500元，一级医疗机构200元。一个统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于300元，二级医疗机构最低不低于200元，一级医疗机构最低不低于100元。享受退休人员医保待遇的人员减半执行。

  NO. 7

  职工医保市内住院医疗费用

  统筹基金支付比例是什么？

  职工医保市内住院医疗费用统筹基金支付比例为：一级医疗机构98%，二级医疗机构93%，三级医疗机构86%。同一统筹年度内，政策范围内医疗费用（含门诊医疗待遇）的最高支付限额为40万元。

  NO. 8

  职工大病保险待遇是什么？

  一个统筹年度内，在基本医疗保险提供医疗保障（40万元）的基础上，参保人员因住院和门诊慢特病发生的政策范围内医疗费用，设置个人自付16000元的起付标准，超过16000元低于10万元(含10万元) 的部分，大病保险按70%支付；10万元以上的部分，按 80% 支付。

 来源：“徐州医保”微信公众号

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