在急诊见到伤者的第一眼，徐州市肿瘤医院神经外科副主任李文化就知道，接下来的手术是一场硬仗。

  伤者是40岁中年男性，已经深度昏迷。其右眼框上厘米的额头处有一个6毫米左右的圆孔，还在汩汩流血。随120急救车将其送来的工友称，伤者是被射钉枪所伤。一根钢钉从额头射进了大脑。

  大约20分钟前，伤者和工友在一起干活的时候使用的射钉枪突然卡壳了。伤者捯饬了半天也没有弄好。他可能是打算把被卡住的钉子从枪口掏出来继续干活。枪口刚刚冲向自己的额头，还没有放到眼睛上。“砰！”钉子一下射了出来。

伤者应声倒地

浑身抽搐

鲜血从额头流出

抽搐了几十秒就陷入昏迷

  工友立即拨打120将其就近送到徐州市肿瘤医院北院区求助。

  为了抢救患者，医院立即开通绿色通道。

呼吸辅助

建立静脉通路

监测生命体征……

急诊室各项工作有条不紊进行

李文化被紧急通知前往急诊科会诊

伤者瞳孔散大

深度昏迷

左侧肢体尤其是左上肢毫无知觉

右侧肢体对外界刺激有轻微反应

颅脑CT显示

其硬膜下血肿

颅内穿通伤

形成脑疝

  让所有医生吃惊且感到棘手的是：那根钢钉在伤者颅内已经翻了一个身，不是垂直于伤口的状态，而是钉尖冲上，和伤口平行。这大大增加了手术取出的难度。

钢钉从额头穿过大脑

直立于后脑枕顶叶的位置

对于这种大脑穿通伤

挽回生命的几率有多大？

是否还有抢救的必要？

  万幸！但是……

  李文化迅速研读了患者的CT后发现，这根钢钉穿通的部位是大脑中央前回和中央后回的皮质功能区。这个部位一旦受损可能会永久瘫痪。

  万幸的是，枪口往上偏了一点，没有伤及伤者眼球，没有伤及其视神经大脑最重要的几个功能区。眼眶后方有很多重要神经和血管，如视神经、眼动脉，一旦戳到任意一根，都会引起失明甚至大出血。而这根钢钉却避开了所有这些重要神经和血管，而且颅内也没有出血，这样的情况非常罕见，患者实在是太幸运了。最主要的是钢钉从颅内引流静脉擦边而过，为抢救赢得了时间。

  伤者的右侧颞顶部有异物存留，右侧颞顶枕部有血肿形成，颅底还有明显的穿通伤。由于钢钉的射入破坏了脑组织并有血肿形成，加上患者已经深度昏迷，后期有颅内感染和癫痫可能甚至生命危险，所以必须紧急“拔钉”才能抢救生命。

  李文化了解病情后，决定立即对伤者开颅，实行颅内异物取出术。“必须搏一搏，还是有希望把他救活的！”李文化说，“如果不取出钢钉，肯定回发生颅内感染、癫痫危及生命。拔钉子不难，难的是，在拔钉子过程中不让脑组织受到二次伤害。难的是，拔的时候控制颅内压力，防止拔钉子的瞬间伤者因迟发性颅内血肿压迫脑干引起死亡。”

  在决定手术的那一刻，所有的压力都集中在了主刀医生李文化身上。

  幸运归幸运，要怎么将钢钉取出，依然是件棘手的事。如果单纯地拔，很有可能就会碰到边上的血管和神经，脑内出血风险也很高。

  李文化在极短的时间内制定了手术步骤。拔钉子之前首先要消除伤者颅内血肿，其次是去除骨瓣进行颅内减压，然后是清除钉子带入颅内的粉尘和碎屑。最后才是取出钉子。

  按照术前计划的方案，要为伤者两次开颅。因为血肿在额头，钉子在后脑。但如果二次开颅，手术时间势必延长，术中患者体位变换增加术后感染的几率。术中李文化否定了这个方案，采取了难度更大，但是更有利于患者康复的新方案：仅在额头开颅，将钉子取出。

  当一切工作就绪后，怎样在尽可能不伤及脑组织功能区的情况下利用创腔将钉子取出，成为摆在李文化手术团队面前最后一道难题。

  李文化调来了骨科手术常用的C形臂，在术中再次对患者颅内进行扫描，确认钢钉的位置。李文化发现，在创腔和钢钉之间造瘘，仅仅需要破坏伤者颅内很小一块功能性不强的“哑区”，就可以顺利把钉子取出。

  经过4个多小时的手术，长约4厘米的钢钉终于被成功取出。

  术后，患者意识清醒。不久就可以下床活动，下肢肌力基本恢复可以独立行走。经过高压氧舱以及中医针灸等全方位辅助康复治疗，其上肢肌力也逐渐恢复，左上肢肌力从0级恢复到2级。

  “伤者40岁，是家中的顶梁柱。手术时，我只有一个念头，不仅要救命，还要尽可能保留他的脑功能。”李文化说。

  “真是不幸中的万幸！感谢李主任，感谢徐州市肿瘤医院，让我捡回了一条命，现在胳膊还有点不听使唤，但我相信会越来越好。”正在康复中的伤者说。

  目前伤者情况稳定，已经出院居家康复。

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