编者按：健康是幸福的基础，也是享受高品质生活的重要前提。为进一步转变基层医疗卫生服务模式，推动家庭医生签约服务高质量发展，强化基层医疗服务网络功能，促进基层卫生服务更加贴近居民，实现更好地维护人民群众健康的工作目标，市卫健委组织开展了2023年度徐州市“十强家庭医生团队”的评选活动。本网特推出系列专题报道，让我们一睹“十强”团队的风采，学习先进，不断提高业务素质，用暖心的服务举措，更好地守护居民群众的身体健康，让家庭医生成为贴近居民生活的一支重要医疗力量。

  嘀铃铃......早晨7点的闹钟响起，汪大爷远在上海的女儿习惯性地看了看手机上传来的父亲病情监测数据：血压126／81mmHg，血糖5.2mmol/L，看到老爷子指标正常，汪大爷的女儿又放心地开始了一天的忙碌。现年40岁的汪莹定居上海，留在家乡徐州的老父亲患有高血压、糖尿病，是她不舍的牵挂。如今，通过签约家庭医生，共享远程数字终端，每天都可以看到父亲的健康状况，早上醒来就看看父亲的血压血糖成了她的习惯。

  “数字健康家庭服务模式”助力智能养老

  今年7月，“数字健康家庭服务模式”国家级示范基地落户泉山区泉山社区卫生服务中心。随着我国老龄化社会的深度发展，老年人增多，衰弱、失能老人增多的医疗压力逐步凸显。由徐州医科大学牵头，苏州科技大学等六家单位共同申请到的科技部“数字健康家庭服务模式研究及规模化应用示范”项目，是用科技手段主动应对老龄社会的有益探索，泉山社区卫生服务中心是“东部中心城市-社区-家庭数字健康家庭服务模式研究及示范基地建设”的首家试点单位。

  “数字健康家庭服务模式”国家级示范基地，是指通过数字健康设备进家庭、社区医生管理及三级医院联动模式，建立实时监测、动态评估、主动预警、精准干预的四位一体数字化服务模式，实现对老年人健康状态持续监护，缩短心脑血管病及慢性病院外耽误时间，提高救治率，减少居家老人死亡事件发生。通过基地建设，率先在全国做出示范，便于以后在全国推广。

  居民汪大爷，患有高血压、糖尿病，子女长期不在身边，本人也不按时服药，家庭医生了解到他的特殊情况后，优先给他安装了智能检测设备。今年9月的一天，家庭医生尚主任通过数字终端监测到汪大爷血糖、血压值出现异常，便立即联系他询问情况，前往他家中进行看望和指导，经检测空腹血糖值竟高达：21.4mmol/L，已经出现了视力模糊及身体乏力症状，考虑可能引发糖尿病并发症的风险，尚主任立刻联系徐医附院内分泌专家，开通绿色通道，将他迅速收入病房，通过系统有效的治疗，汪大爷的病情得到了及时救治。事后赶来的女儿感激地说：“我们子女因为工作长期不能陪伴在老人身边，有了电子设备的实时监测，和家庭医生的保驾护航，我们既安心又放心，签约家庭医生原来好处这么多！”

  依托数字平台成立“糖尿病特色小组”

  据健康管理中心尚主任介绍，我国18岁以上人群糖尿病患病率已达11.2%，但目前治疗率仅为32.2%。在糖尿病防治过程中，每个患者的血糖设定和治疗药物选择需要临床医生根据个体差异“量体裁衣”，通过数字平台管理能更好地为患者制定个性化治疗方案、提供生活方式指导等服务，提升医生治疗和患者自我管理水平。

  泉山社区卫生服务中心依托数字化管理的医疗平台，与上级医院协作开展以双向转诊为技术支撑的具有区域性中医特色的家庭服务模式体系，将家庭病床和中医康复治疗紧密结合，联动三甲医院内分泌专家，创立了“糖尿病特色小组”，利用数字化监测设备，对于签约过后的新发、病程较短的糖尿病人群，特别是超重肥胖患者，针对具体情况量身定制方案，通过科学的饮食、运动、减重配合中药方剂、中医理疗等方法，部分患者甚至在不打针不吃药的情况下，有效地使血糖值恢复到正常水平，实现了糖尿病的逆转。

  家住苏堤南村的史大爷向记者展示了家庭医生发给他的手环，半年前，他被诊断为二型糖尿病，血脂偏高，体重超重，团队医生根据史大爷具体情况综合评估后，将他收入家庭病房，为其量身定制了一套治疗方案，营养师制定了糖尿病特色食谱以及科学运动治疗，结合中医师制定的中药制剂、中药穴位贴、泡脚方剂，通过半年的严格监测和综合管理，史大爷成功减重，现在的血糖维持在正常水平。

  泉山社区卫生服务中心主任王敦廷说，承担着永安街道办事处15个居委会的社区卫生服务工作，辖区老年人居多，目前共有7支家庭医生团队，服务辖区约10.3万人口。下步，中心将以建设“数字健康家庭服务模式”国家级示范基地为契机，争取给所有签约后需要帮助的慢性病人安装相应的数字化监测设备，使他们足不出户就可以享受到实时、健康的监测，使签约居民能及时了解掌握自己的身体健康状况，有利于对一些疾病早发现、早治疗。

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