在心脏疾病领域，心力衰竭作为各类心脏疾病发展的终末阶段，堪称心脏疾病的 “最后战场”。当前，我国≥35 岁成年人中，约有 1370 万心衰患者，且这一数字呈逐年递增趋势。在庞大的心衰患病人群背后，是高患病率、高死亡率及反复再住院率的严峻现状。患者不仅要承受疾病带来的身体痛苦，还面临着沉重的经济负担与心理压力，生活质量严重下降。

  尽管心衰治疗技术不断进步，但现实中患者的自我管理情况却不容乐观。以徐州市中心医院心脏诊疗中心为例，每年收治慢性心力衰竭患者平均 1300 余人次，出院后 3 个月再入院率达 20%。面对心衰患者服药依从性低、运动康复及营养等问题，徐州市中心医院心内科医护团队一直在积极探索综合管理方法。

  创新举措：

  多维度心衰管理方案的构建

  临床中，心衰患者因缺乏自护知识技能和不当应对方法，病情易恶化并反复住院。为解决这些问题，徐州市中心医院护理团队积极响应 2023 年多部委聚焦患者体验与护理服务升级的号召，用专业力量构建多维度心衰管理方案，致力于提高患者自我照护能力，降低出院后 3 个月再入院率，优化患者自我护理策略，改善健康结局。通过查阅文献、循证总结出 22 条最佳证据，针对多学科团队、延续护理、评估与监测、水钠限制、健康教育 5 大方面的不足，提出 “一个团队，2 个平台，3 个创新，4 个关键” 的管理方案。

  MDT 团队：打造专业管理核心。首先，组建 MDT 团队，医院进行全方位质量管理，对小组成员开展多样化培训并考核，确保方案实施的同质化。

  双平台驱动：实现精准管理与持续照护。在平台建设方面，针对心衰患者容量管理配合和依从的难点，首创 “精细化分期容量管理”，指导患者精准限水，并设计 “出入量预警监测智能平台”，实时追踪患者入量、出量及每日体重，当数据接近目标入量或达到容量负平衡预警值时，医护端和患者端同时发出不同颜色预警，以便及时干预，保障患者出入量平衡。同时，针对患者出院后居家自我照护难以维持的问题，升级健康教育渠道，建立自我照护风险预警平台，及时了解患者状况并提供指导，实现护理资源从院内到院外的全面渗透，确保患者自我照护的持续性与有效性。

  三大创新：革新护理服务模式。在护理创新上，实现了三个突破：一是推出 360 全视角健康教育，基于健康信息框架理论制作心衰收益框架视频与损失信息框架内容，助力患者形成正确行为意向；革新健康教育策略，引入《红黄绿计划》表，让患者自我照护更清晰；提出互述式健康教育，促进患者知识吸收与巩固。二是应用原位模拟技术，模拟居家自我管理真实环境，提高患者和家属自测脉搏血压、评估水肿等自我照护技能。三是针对心衰患者运动耐力低下问题，创新改良气功六字诀呼吸训练方法，通过特定呼吸发音增强呼吸肌力量，提高运动耐力，改善生活质量。

  四个关键：把控全病程管理要点。此外，还把控住心衰全病程规范管理的 4 个关键时段和关键点：患者入院时准确评估自我症状感知；住院期间让患者和家属基本掌握自护知识技能；出院前进行有效评价与巩固；出院后保持高水平的自我照护维持。

  通过一系列创新举措，我院在心衰管理上取得显著成效：患者满意度提升至 98.11%，出院后 3 个月再入院率有效下降至 13%。同时，科研成果丰硕，拥有在研课题 5 项、论文 11 篇（其中中华系列 3 篇，核心期刊 8 篇）、新型实用专利 6 项、科研获奖 7 项（国家、省、市各级获奖 16 项）。这些新举措在国内多家医院推广应用，成功经验还受到《中国护理管理杂志》和《健康报》的关注，在全国范围内广泛传播。

  “医道虽难，但心怀慈悲；服务虽繁，但贵在用心”，改善就医体验永远在路上。

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